Polikistik Over Sendromu

 Polikistik Over Sendromu

Polikistik over sendromu (PKOS) hormonal bir hastalıktır. PKOS en temel özelliği normalde her ay olması beklenen yumurtlamanın olmaması (ovülasyon) ve kanda androjen hormonlarının (erkeklik hormonları) yükselmesine bağlı olarak gelişen adet düzensizlikleridir. Sağlıklı kadınlara göre kanda daha yüksek miktarda bulunan androjen hormonlarının etkisi ile gelişen adet düzensizliklerine ek olarak, tüylenme ve kıllanmada artış, ciltte yağlanma, sivilcelenme ile, erkeklerde görülene benzer şekilde saçlarda incelme ve dökülme izlenebilir. PKOS kadınlarda en sık görülen metabolik/endokrin bozukluktur. Öyle ki her 100 kadından 5 ila 10’unda PKOS tanısı koyduracak şikayetler mevcuttur. Bu hastalığın şiddeti hastadan hastaya değişmektedir. En hafif formunda ciltte hafif yağlanma, tüylenme yanında ara sıra olan adet gecikmeleri varken, diğer uçta hastalığın en şiddetli formunda aşırı kilo alımı, yüzde kıllanma, adet görememe, saçlarda dökülme, ses kalınlaşması, göğüslerin küçülmesi ile  şeker hastalığı ve tansiyon yüksekliği izlenir.

Bu Sendromun Sebepleri Nelerdir?

Bu hastalığın sebebi nedir bilmiyoruz. Ancak kalp hastalığı, şeker hastalığı ve diğer metabolik hastalıklar gibi  hem genetik kökenleri olan hem de çevresel faktörlerin etkisi ile gelişen bir sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin PKOS hastalığı bulunan bir kadının annesi ve kız kardeşlerinde hastalığın bulunma oranı %20-40 dır. Yine tek ve çift yumurta ikizlerinden birinde PKOS varsa diğer ikiz tekinde de bu hastalığın görülme riski %70 e kadar çıkmaktadır. 2. ve 9. Kromozomlarda yer alan bazı genlerin belli varyantlarının bu hastalıkla yakın ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Bu genler, yumurtayı büyüten hormonların (gonadotropinler) salınması ve etki göstermesi, insulin salınımı ve etkisi, vücut ağırlık ve enerjisinin düzenlenmesi ile erkeklik hormonlarının yapımı ve etkisi ile ilgilidirler. PKOS da bu hormonların etkilerinde bozukluk olduğunu biliyoruz.

Ne Gibi Şikayetlere ve Hastalıklara Yol Açar?

Polikistik over sendromu sadece üreme sistemini etkileyen bir hastalık değildir. Şekil-1A ve 1B de özetlendiği gibi birden fazla organı tutan ve buna bağlı olarak değişik hastalık ve şikayetlere yol açan sistemik bir hastalıktır.

ŞEKİL-1A

ŞEKİL-1B

En sık görülen jinekolojik şikayet adet görememedir. Bunun sebebi her ay olması gereken yumurtlamanın gerçekleşememesidir. PKOS’lu kadınlar neden yumurtlayamazlar? Bunu anlayabilmek için normal sağlıklı bir kadında her ay yumurtlama ve adet görmenin nasıl gerçekleştiğini daha yakından inceleyelim. Öncelikle, yumurtlamanın olabilmesi ve düzenli adet görmebilmek için beyin, yumurtalık ve rahimin sıralı ve düzenli bir şekilde çalışması gerekir. Beyindeki hipotalamus bölgesinden salınan GnRH isimli hormon ön hipofiz bezinden FSH ve LH isimli 2 ayrı hormonun salınmasını sağlar (Şekil-2A).  Menstrual siklus (adet döngüsü) olarak tanımlayabileceğimiz bu dönem adet kanamasının ilk gününden bir sonraki adet kanamasının ilk gününe kadar devam eden süreyi içerir ve yaklaşık 28-30 gün sürer. Bu sürenin 21 günden sık veya 35 günden seyrek olması anormaldir. Menstrual siklusun ilk yarısında FSH  hormonu yumurtalıkları uyararak yumurtaların gelişmesine ve her ay sadece bir yumurtanın yumurtlama evresine gelmesini sağlar. Bu dönemde büyüyen yumurtalardan salınan östrojen hormonunun etkisi ile rahim içindeki boşluğu (endometriyum tabakası) döşeyen hücreler çoğalır. Östrojen hormonu ayrıca hipofiz bezinden LH hormonun salınmasını tetikler. LH ‘da yumurtalamayı sağlar.  Yumurtlamadan sonraki ikinci yarıda (14 gün) salınan progesteron hormonunun etkisi ile de endometriyum tabakası daha da olgunlaşarak döllenmiş bir yumurta yerleşecek gibi kendini hazırlar (Şekil-2B). Şayet döllenme olmaz ise yumurta çıktıktan sonra kalan hücreler daha fazla progesteron ve östrojen hormonu üretemezler. Bu hormonların kandaki düzeyleri düşer ve endometriyum tabakası dökülür ve adet kanaması olarak atılır.

Şekil-2A

Şekil-2B

PKOS’ da tam anlaşılamayan sebeplerle hipotalamustan GnRH salgılanma ritmi bozuktur. Buna bağlı olarak hipofiz bezinden daha fazla LH hormonu salınır. Fazla LH, yumurtalıklardan fazla miktarda androjen hormonlarının salınmasına neden olur ve yumurtalık içi androjen seviyesini arttırır. Yumurta gelişimi bozulur ve kana fazla miktarda androjen salınır. PKOS’ da yumurtalıklarda gözlenen anormalliklerin sadece anormal LH salınımına bağlı olmadığı yumurtalıklar içinde de moleküler düzeyde  bozukluklar olduğuna dair veriler mevcuttur. PKOS’ da yumurta büyümesi ve gelişmesi bozulur.  Yumurtalık içinde çok sayıda küçük 4-10 mm boyutunda yumurta, kistler halinde izlenir. Bu yumurtalar büyümenin belli aşamasında takılı kalırlar ve yumurtlama evresine ulaşamazlar (Şekil-3A VE 3B).  Bunun sonucunda FSH, LH, östrojen ve progesteron hormonlarının kandaki düzeyleri bozulur. Yumurtlama olmamasının diğer bir sonucu hiç kuşkusuz kısırlıktır. Uzun süre yumurtlama olmaz ise östrojen hormonu yumurtalardan salınmaya devam eder ancak yumurtlama olmadığı için progesteron hormonu yoktur. Bunun sonucunda rahimdeki endometriyum tabakası uzun süre östrojen hormonunun hücre çoğaltıcı etkilerine maruz kalır ve endometrial hiperplazi denilen aşırı hücre çoğalması ile sonuçlanır. Bu durum kendini aşırı miktarda parçalı pıhtılı kanama veya ara kanaması şeklinde belli eder. Yıllar içinde endometriyum kanseri gelişme riski de artar.

Şekil-3A ve 3B

Şekil-4

Androjen hormonlarının 2 ana üretim yeri vardır. Yumurtalıklar ve böbrek üstü bezleri. Ayrıca yağ dokusu ve karaciğerde bu hormonları üretebilirler. Androjen hormonları testosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA) ve dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) olarak adlandırılırlar. PKOS’ da asıl yumurtalıklardan,  daha az olarakta  böbrek üstü bezlerinden salınan androjen hormonlarında artış izlenir. Androjen fazlalığının tek sorumlusu LH değildir, insülin hormonunda rolü vardır. Androjen fazlalığı sonucunda cilt de yağlanma, sivilcenme, tüylenme ve daha sonra kıllanmada artış ve hatta sakal oluşumu izlenir (Şekil-4A ve 4B). Bu durum yüz cildinin yanı sıra özellikle vücudun orta hattında boyun, göğüslerin arası, karın cildi ve uyluk iç kısımlarında da görülebilir. Yüksek androjen hormonlarına uzun süre maruz kalmanın bir diğer sonucu ise saçların erkeklerde görülene benzer şekilde dökülmesidir (Şekil-4C). Pankreastan salınan insülin hormonu PKOS lu kadınlarda kanda daha fazla miktarlarda bulunur. Kan şeker düzeyini ayarlayan insülin hormonu vücud metabolizmasının ayarlanmasında önemli roller oynar.

  •   Eğer kan şeker düzeyi normal miktarlarda salınan insülin hormonuna yanıt vermez ise pankreas daha fazla insülin üretir ve bu duruma insülin fazlalığı (hiperinsülinemi) adı verilir.
  •   İnsülin fazlalığı kan şeker düzeyini normal tutumak için gerekiyorsa buna insülin direnci denir.
  •   İnsülin fazlalığı kan şeker düzeyini tamamen kontrol edemiyorsa ise bu durumda gizli şeker (glukoz intoleransı) vardır.
  •   Fazla insülin salınmasına rağmen kan şekeri hala yükselmeye devam ediyor ise Tip-2 diyabet (şeker hastalığı) tanısı konulur.

Özellikle obez hastalarda insülin direnci kendini ense cildi veya koltuk altında ki deride kadifemsi bir kıvam ve kahverengi renk değişimi ile kendini belli edebilir ve akantozis nigrikans adı verilir (Şekil-4D). İnsülin direnci ve şeker hastalığı hem normal kilolu hemde obez PKOS’ lu kadınlarda daha sıktır. 40 yaşına kadar obez PKOS lu kadınların %35’ inde gizli şeker, %10’ unda ise şeker hastalığı gelişir. Şayet aile de şeker hastalığı ve obezite öyküsü de varsa risk çok daha fazladır.

Şekil-5

PKOS lu kadınlarda kilo alma ve obezite de sık görülür.  Normal sağlıklı kadınlarda basen bölgesinde izlenen yağlanma (jinekoid tip=kadın tipi) androjen hormonlarının kanda yükselmesi ile göbek bölgesinde yoğunlaşır ve turunkal (android tip=erkek tipi) yağlanma ismini alır (Şekil-5).

Metabolik ve hormonal bir hastalık olan PKOS’ da obezite ye ek olarak kan yağlarında yükselme (kolesterol ve LDL), hipertansiyon da görülebilir. Tüm bunların sonucu olarak kalp-damar hastalığı (ateroskleroz), myokard enfarktüsü ve inme riski artar.

Bu Hastalığın Tanısı Nasıl Konur?

Bu hastalığı taşıyan bayanlar değişen şekilde ve şiddette hastalık belirtilerini taşıdıkları için  tanı koymada zorluklar yaşanmıştır. Bu sebeple tanı kriterleri gelirtirilmiştir. Polikistik over sendromu tanısı koyabilmek için aşağıdakilerden en az 2 sinin bulunması zorunludur.

  •   Yumurtalık fonksiyon bozukluğu (seyrek veya hiç yumurtlama olmayışına bağlı olarak seyrek adet görme veya hiç görememe)
  •   Androjen  hormonlarının kanda yükselmesine bağlı olarak gelişen şikayetler (adet görememe, kıllanmada artış, sivilcelenme, ciltte yağlanma) veya kanda bakıldığında bu hormonlarda artışın görülmesi
  •   Ultrasonografide yumurtalıkların polikistik görünümde olması

Ayrıca kıllanma ve androjen hormonlarında artış ile gelen her hastada buna sebep olabilecek başka hastalıklarında PKOS tanısı koymadan önce dışlanması gerekir.

PKOS Nasıl Tedavi Edilir?

PKOS farklı sistemlerde farklı şikayetlere sebep olduğu için bunlara ayrı ayrı değinmek daha doğru olur.

1.  Adet Düzensizlikleri

Doğum kontrol hapları

PKOS’ lu hastalarda izlenen adet düzensizliklerinin tedavisinde doğum kontrol hapları ilk seçenektir. Doğum kontrol hapları içerdikleri östrojen ve progesteron hormonları ile normal menstrual siklusu taklit ederek her ay düzenli kanama olmasını sağlarlar. Bu sayede endometrial hiperplazi ve kansere karşı korurlar. Östrojen ve progesteron hormonları hipofiz bezinden FSH ve LH salınmasını da baskıladıkları için yumurtlamayı da durdururlar. Bu özellikleri ile hem gebeliğe karşı korurlar hemde polikistik yumurtalıklardan androjen hormonlarının salınmasını da azaltabilirler. Doğum kontrol hapı kullanılması yumurtalık kanseri riskini de azaltır. Bu haplarla her ay kanama olması PKOS’un tedavi edildiği anlamına gelmez, haplar bırakılınca adet gecikmeleri yeniden başlayabilir. Yumurtalıklardan androjen hormonlarının salınmasını azaltıcı etkileri ile doğum kontrol hapları kıllanma ve sivilcelenme şikayetleri içinde kullanılırlar. Ayrıca anti-androjenik etkiye sahip, yani androjen hormonlarının etkilerini baskılayan ilaçlarda (spironolactone) PKOS tedavisinde kullanılırlar ve doğum kontrol hapları ile birlikte eş zamanlı olarak kullanılarak tedavinin etkinliği arttırılmaya çalışılır. Kombine tedavi adet gecikmelerine ek olarak kıllanma ve sivilcelenme şikayeti olan hastalarda kullanılmalıdır. Doğum kontrol hapları kullanan bayanlarda kilo alma korkusu vardır. Günümüzde kullanılan düşük dozda hormon içeren haplarda bu durum söz konusu değildir. Bulantı, kusma, göğüslerde hassasiyet, karında şişkinlik hissi tüm doğum kontrol haplarında gelişebilen yakınmalardır. Genelde masum olan bu şikayetler çoğunlukla 1-2 ay içinde kendiliğinden kaybolur. Progesteron hormonunun yapısı  androjen hormonları ile benzerlik gösterdiğinden bazı progesteron türevleri androjen benzeri etkiye sahiptirler ve PKOS tedavisinde kullanılmazlar. Aksine anti-androjenik etkili progesteron türevlerini içeren (norethindrone, norgestimate, desogestrel, or drospirenone) doğum kontrol hapları tercih edilmelidir. Bütün doğum kontrol hapları damar içi pıhtı oluşumu ve pıhtının akciğer ve başka organlara atması riskini arttırırlar. Ancak bu risk genç, sigara içmeyen ve zayıf bayanlarda çok düşüktür. İleri yaşta (35 yaşının üzerinde), ağır sigara içicisi, obez kadınlarda risk çok daha fazladır.

Tek başına progesteron hormonu

Progesteron hormonu yumurtlamadan sonra kalan hücrelerden (Corpus luteum) salınır. PKOS’lu kadınlarda yumurtlama gerçekleşmediği için bu hormon eksiktir. Pratik olarak sadece bu hormonu yerine konulması yani adetin 14-21. günleri arasında verilmesi her ay düzenli kanama olmasını sağlar ve rahim kanserine karşı korur. Ancak kıllanma, sivilcelenme ve gebeliğe karşı koruyucu etkileri yoktur.

2. Androjen Fazlalığı

Kıllanma  ve sivilcelenme tedavisi

Antiandrojenler

PKOS’da izlenen androjen fazlalığı ve buna bağlı şikayetlerin giderilmesinde androjen hormonlarının etkilerini durduran antiandrojen ilaçlar kullanılmaktadır.

  •   Spironolactone
  •   Cyproterone acetate
  •   Finasteride
  •   Antiandrojenik progesteron hormonu içeren doğum kontrol hapları

Bu ilaçlar kıllanma ve sivilcelenme şikayetleri varsa kullanılmalıdırlar.  PKOS’a bağlı kıllanma şikayeti bulunan bir kadında antiandrojenik progesteron içeren bir doğum kontrol hapı ile kombine edilmiş spironolactone veya cyproterone acetate uygun bir seçenektir.

Dermatolojik yaklaşımlar

Unutulmamalıdır ki bu tedaviler tüy halinden kıla dönüşümünü yavaşlatır ancak oluşmuş kılları tekrar tüy haline çeviremezler. Oluşan kılllar ancak dermatolojik olarak uygulanan depilasyon, elektrolizis ve lazer tedavisi ile giderilebilirler. Yeni bir tedavi olarak  Vaniqa (Eflornithine krem)  kıl oluşumunu önleyebilmektedir. Ancak sürekli kullanım gerektirmektedir.

3. Kısırlık

PKOS’a bağlı kısırlığın tedavisinde çeşitli tedavi seçenekleri vardır. Hamile kalamayan genç bayanlarda kilo verme ilk tedavi olabilir. Kilo verme ile kanda androjen hormonlarının düzeyi azalmakta ve insülin direnci kırılmaktadır. Sonuçta hasta yeniden yumurtlamaya başlayabilir ve kendiliğinden hamilelik mümkün olabilir. Ancak hasta kilo veremiyor veya kilo vermesine rağmen yumurtlama gerçekleşmiyor ise dışarıdan verilecek tedaviler ile yumurtlamanın sağlanması gerekir. Bu durumda ilk seçenek klomifen isimli ilaçtır. PKOS’ hastaların %80’ inde yumurtlama ve %50 civarında gebelik sağlanabilir. Metformin’in klomifene eklenmesi gebelik oranını arttırmamaktadır. Klomifene yanıt alınamayan hastalarda dışarıdan verilecek gonadotropin (FSH) ile yumurtlama sağlanabilir. Bazı hastalarda bu tedaviler de işe yaramaz ise, veya kısırlıkta rol alan başka faktörlerde var ise yardımcı üreme tekniklerine (tüp bebek)  başvurulması zorunludur.

4. İnsülin Direnci ve Obezite

Metformin

Metformin insülin hormonunun etkinliğini arttıran bir ilaçtır. PKOS’da insülin direnci olduğu için metformin kullanılabilir;

  •   PKOS’lu hasta düzenli adet göremiyor ise ilk seçenek doğum kontrol hapıdır. Ancak bu hapları kullanamıyor ise metformin progesteron hormonu ile birlikte önerilebilir.
  •   Metformin kilo vermeye yardımcı olur kilo verme.  Kilo verme insülin direncinin kırılması yeniden adet görmeyi sağlayabilmektedir.
  •   Yumurtlamayı sağlamada  metformin tek başına kullanılmamalıdır.

Kilo verme

Aşırı kilolu ve obez PKOS’ lu kadınlarda kilo verme bile tek başına kan androjen düzeylerini düşürür, yumurtlama ve gebelik oluşumunu sağlayabilir.

Unutulmamalıdır ki PKOS tüm vücut metabolizmasını etkileyen sistemik hormonal bir hastalık. Bu hastaların tek bir uzman hekimin tarafından değil, farklı disipilinlerde çalışan (Kadın Sağlığı-Endokrinoloji-Dermatoloji-Kardiyoloji) hekimler ile ortak konsülte edip takip edilmeleri zorunludur.

Bir sorunuz mu var?

Doktora Danış

Konu başlıkları

Kategoriler

Kısırlık Tedavisi

Tüp Bebek Tedavisi

Laparoskopi

Sitede yayınlanan bilgiler tedavi yerine geçmemektedir, size özel teşhis ve tedavi için mutlaka doktorunuza danışmalısınız.

@2021 IVFWEB